CHQ12一般健康问卷

_说明：请根据您的实际情况选择最符合您情况的答案。_

1. 您的年龄是：

   - [] 18岁以下

   - [] 18-30岁

   - [] 31-45岁

   - [] 46-60岁

   - [] 60岁以上

2. 您的性别是：

   - [] 男

   - [] 女

   - [] 其他

3. 您目前的体重与理想体重相比如何？

   - [] 远低于理想体重

   - [] 略低于理想体重

   - [] 大致符合理想体重

   - [] 略高于理想体重

   - [] 远高于理想体重

4. 您过去一个月内的睡眠质量如何？

   - [] 非常好

   - [] 比较好

   - [] 一般

   - [] 较差

   - [] 非常差

5. 您通常进行体育锻炼的频率是？

   - [] 几乎不锻炼

   - [] 每月几次

   - [] 每周1-2次

   - [] 每周3-5次

   - [] 每天都锻炼

6. 您的饮食习惯如何？

   - [] 非常健康

   - [] 比较健康

   - [] 一般

   - [] 不太健康

   - [] 非常不健康

7. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病等）？

   - [] 是

   - [] 否

   _如果“是”，请列举：_____________

8. 您是否经常感到压力很大？

   - [] 经常

   - [] 有时

   - [] 很少

   - [] 从不

9. 您过去一年中是否经历过重大生活事件（如搬家、换工作、家庭成员去世等）？

   - [] 是

   - [] 否

   _如果“是”，请描述：_____________

10. 您对自己的健康状况满意吗？

    - [] 非常满意

    - [] 比较满意

    - [] 一般

    - [] 不太满意

    - [] 非常不满意

11. 在过去的12个月里，您是否因健康问题缺勤工作或学校？

    - [] 是

    - [] 否

    _如果“是”，请说明原因和缺勤天数：_____________

12. 您是否定期进行健康检查？

    - [] 是

    - [] 否

请根据您的研究目的和目标群体的特点，对问卷内容进行适当的调整。此外，确保在进行此类调查时遵守相关的隐私和伦理规范。