您对自己的疼痛或不舒服担心吗？

您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？

您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？

您容易累吗？

疲乏使您烦恼吗？

您睡眠有困难吗？

睡眠问题使您担心吗？

您觉得生活有乐趣吗？

您觉得未来会好吗？

在您生活中有好的体验吗？

您能集中注意力吗？

您怎样评价自己？

您对自己有信心吗？

您的外貌使您感到压抑吗？

您外貌上有无使您感到不自在的部分？

您感到忧虑吗？

悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？

忧郁的感觉使您烦恼吗？

您从事日常活动时有困难吗？

日常活动受限制使您烦恼吗？

您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？

您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗？

生活中，您觉得孤单吗？

您在性方面的需求得到满足吗？

您有性生活困难的烦恼吗？

日常生活中您感受安全吗？

您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗？

您担心自己的安全和保障吗？

您住的地方舒适吗？

您喜欢自己住的地方吗？

您有经济困难吗？

您为钱财担心吗？

您容易得到好的医疗服务吗？

您空闲时间享受到乐趣吗？

您的生活环境对健康好吗？

居住地的噪声问题使您担心吗？

您有交通上的困难吗？

交通上的困难限制您的生活吗？

您有充沛的精力去应付日常生活吗？

您觉得自己的外形过得去吗？

您能做自己日常生活的事情吗？

您依赖药物吗？

您能从他人那里得到您所需要的支持吗？

当需要时您的朋友能依靠吗？

您住所的质量符合您的需要吗？

您的钱够用吗？

在日常生活中您需要的信息都齐备吗？

您有机会得到自己所需要的信息吗？

您有机会进行休闲活动吗？

您能自我放松和自找乐趣吗？

您有充分的交通工具吗？

您对自己的生存质量满意吗？

总的来讲，您对自己的生活满意吗？

您对自己的健康状况满意吗？

您对自己的精力满意吗？

您对自己的睡眠情况满意吗？

您对自己学习新事物的能力满意吗？

您对自己作决定的能力满意吗？

您对自己满意吗？

您对自己的能力满意吗？

您对自己的外形满意吗？

您对自己做日常生活事情的能力满意吗？

您对自己的人际关系满意吗？

您对自己的性生活满意吗？

您对自己从家庭得到的支持满童吗？

您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？

您对自己供养或支持他人的能力满意吗？

您对自己的人身安全和保障满意吗？

您对自己居住地的条件满意吗？

您对自己的经济状况满意吗？

您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？

您对社会福利服务满意吗？

您对自己学习新技能的机会满意吗？

您对自己获得新信息的机会满意吗？

您对自己使用空闲时间的方式满意吗？

您对周围的自然环境(比如；污染、气候、噪声、景色)满意吗？

您对自己居住地的气候满意吗？

你对自己的交通情况满意吗？

您与家人的关系愉快吗？

您怎样评价您的生存质量？

您怎样评价您的性生活？

您睡眠好吗？

您怎样评价自己的记忆力？

您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量？

您有疼痛吗？

您通常有满足感吗？

您有消极感受吗？(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)

您能工作吗？

您觉得您能完成自己的职责吗？

您对自己的工作能力满意吗？

您怎样评价自己的工作能力？

您行动的能力如何？

行动困难使您烦恼吗？

行动困难影响您的生活方式吗？

您对自己的行动能力满意吗？

您的个人信仰增添您生活的意义吗？

您觉得自己的生活有意义吗？

您的个人信仰给您力量去对待困难吗？

您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗？

家庭摩擦影响您的生活吗？

您的食欲怎么样？